خانه
درمانگران
خدمات
کارگاه
تماس با ما
خانه
درمانگران
خدمات
کارگاه
تماس با ما
اطلاعات پایه
نام و نام خانوادگی:
نام
نام خانوادگی
کد ملی:
جنسیت:
مرد
زن
سایر
تاریخ تولد:
روز
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه
ماه
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
سال
سال
1426
1425
1424
1423
1422
1421
1420
1419
1418
1417
1416
1415
1414
1413
1412
1411
1410
1409
1408
1407
1406
1405
1404
1403
1402
1401
1400
1399
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
1320
1319
1318
1317
1316
1315
1314
1313
1312
1311
1310
1309
1308
1307
1306
1305
1304
1303
1302
1301
1300
وضعیت تاهل:
متاهل
مجرد
طلاق
تعداد فرزند:
Please enter a number from
1
to
10
.
وضعیت تحصیل:
بی سواد
ابتدایی
متوسطه
دیپلم
کارشناسی
کارشناسی ارشد
دکتری
رشته تحصیلی:
شغل:
اطلاعات تماس
تلفن همراه:
تلفن ثابت:
ایمیل:
نام و نام خانوادگی یک فرد معتمد در دسترس:
نام
نام خانوادگی
تلفن همراه یک فرد معتمد در دسترس:
سن قانونی:
بیشتر از 18 سال هستم.
کمتر از 18 سال هستم.
نام پدر:
اول
کد ملی:
تلفن همراه:
نام مادر:
اول
کد ملی:
تلفن همراه:
درخواست خدمات:
نوع خدمات مورد نیاز شما:
مشاوره فردی
زوج درمانی
مشاوره پیش از ازدواج
مشاوره خانوادگی
کودک و نوجوان
مشاوره تحصیلی
کوچینگ کسب و کار
سابقه پزشکی:
در صورت ابتلا به هر یک از موارد زیر, انتخاب نمایید:
بیماری قلیی عروقی
فشار خون
دیابت
بیماری تنفسی (تنگی نفس یا آسم)
تیروئید (پرکاری یا کم کاری)
سردرد میگرنی
ناراحتی گوارشی(زخم معده, روده, یبوست)
ضربه به سر
سرطان
بیماری کلیوی
حاملگی ناخواسته
سابقه سقط جنین
دردهای عضلانی (آرتروز, رماتیسم)
لوپوس
تشنج را سرع
ایدز
پارکینسون
تصلب چندگانه یا MS
دیگر موارد قابل ذکر
موارد دیگر:
سابقه مصرف دارو (پیشگیری, درمانی, ویتامین ها) را:
دارم.
ندارم.
در صورت مصرف انواع داروها (پیشگیری, درمانی, ویتامین ها) نام و دوز مصرف را بنویسید:
سابقه جراحی و بستری:
دارم.
ندارم.
سابقه جراحی یا بستری خود را شرح دهید:
سابقه مصرف دارو یا مواد مخدر:
دارم.
ندارم.
در صورت سابقه مصرف دارو یا مواد مخدر, نوع و دوز آن را بنویسید:
سابقه روانشناسی:
سابقه روانشناسی:
دارم.
ندارم.
نوع:
روانشناس
مرکز روانشناسی
نام روانشناس:
شرح مختصر:
علت ادامه ندادن؟
نام مرکز روانشناسی:
شرح مختصر:
علت ادامه ندادن:
شرح مختصر:
سابقه خودکشی یا افکار خودکشی:
دارم.
ندارم.
موارد دیگر که نیاز به بیان دارد:
