| اطلاعات پایه | |
|---|---|
| نام و نام خانوادگی: | علیرضا امیری |
| کد ملی: | 1234567890 |
| تاریخ تولد: | 14.06.1364 |
| تعداد فرزند: | 1 |
| رشته تحصیلی: | طراحی صنعتی |
| شغل: | طراح |
| اطلاعات تماس | |
| تلفن همراه: | 09125934130 |
| تلفن ثابت: | 09135934130 |
| ایمیل: | ایمیل مخفی شده . جاوااسکریپت الزامی است. |
| نام و نام خانوادگی یک فرد معتمد در دسترس: | امیرحسین معتمد تبار 09122574742 |
| نام پدر: | مهدی |
| کد ملی: | 1234567890 |
| تلفن همراه: | 09125934130 |
| نام مادر: | مهدیه |
| کد ملی: | 1234567890 |
| تلفن همراه: | 09125934130 |
| درخواست خدمات: | |
| نوع خدمات مورد نیاز شما: |
|
| سابقه پزشکی: | |
| در صورت ابتلا به هر یک از موارد زیر, انتخاب نمایید: |
|
| موارد دیگر: | دیوانگی |
| سابقه مصرف دارو (پیشگیری, درمانی, ویتامین ها) را: | دارم |
| در صورت مصرف انواع داروها (پیشگیری, درمانی, ویتامین ها) نام و دوز مصرف را بنویسید: | قرص |
| سابقه جراحی و بستری: | دارم |
| سابقه جراحی یا بستری خود را شرح دهید: | بیمارستان |
| سابقه مصرف دارو یا مواد مخدر: | دارم |
| در صورت سابقه مصرف دارو یا مواد مخدر, نوع و دوز آن را بنویسید: | گل |
| سابقه روانشناسی: | |
| سابقه روانشناسی: | دارم. |
| نوع: | روانشناس |
| نام روانشناس: | امیر حسین معتمد تبار |
| شرح مختصر: | خیلی خوب بود |
| علت ادامه ندادن؟ | گرون میگرفت |
| سابقه خودکشی یا افکار خودکشی: | دارم |
| موارد دیگر که نیاز به بیان دارد: | نه دیگه دست شما درد نکنه |
